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泌尿外科中心四科不良事件病例分析患者于6月24日新入院后，入院后给予留置尿管引出淡黄色尿液。患者前往薛婧中心透析治疗，脱水后返回病房。6月25日上午交班时，病人不在病房。护士夜班：病人外出检查，夜班期间无尿。中午左右，患者检查完毕返回病房，主管护士对患者进行了检查。在固定导尿管时，她发现患者的导尿管被夹住了，询问患者是否有不适的主诉。她打开导尿管夹释放尿液，然后释放苍白的尿液，然后再次夹住导尿管，半小时后再次释放尿液。鱼骨图改进措施严格执行交接班制度，逐床交接班检查管道固定、畅通、排水情况。有尿量的患者每班至少记录2-3次，并描述尿液的颜色、性质和管道。少尿患者每班至少记录一次。检查管道情况，及时告知医生，避免工作中出现习惯性思维。做好患者及家属的教育工作。所有排水管应正确固定并保持通畅。不要随意夹住它们。在家属变动时注意重复相关内容的教育，确保护理家属能充分掌握。加大疾病相关知识和患者风险知识的培训，强化护理人员的风险意识。
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003010由Mypeople于2020年3月3日上传，属于医疗健康ppt。
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