来自用户：梦之队豆的内容。
护理不良事件案例分析报告。
沃德：第二十病房讨论时间：
不良事件名称：住院患者跌倒。
主持人：
参与者：xxxx。
1、患者基本情况介绍：
Xxx床，xxx，女，23岁，足月小腹疼痛入院。入院诊断：G1P0孕38周，临产；产后诊断：G1P1孕38周，生活胎。
2.发生了什么事：
产妇xxx于xxxx年1月8日下午18: 30分娩，20: 30坐着轮椅回到病房，要求尽快排尿。23: 00起床去厕所小便。从厕所起来，突然觉得头晕，摔倒在地上，造成左脸颧骨轻微的皮肤擦伤。主诉：脸颊疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔相等且圆，对光反射敏感。P:得分是76次，R:得分是20次，BP:受伤皮肤用碘伏消毒，并用无菌纱布覆盖。头部CT，严密观察血压和意识2小时。患者拒绝做头部CT，告诉他们安心卧床休息。他们临时用便盆排尿。当改变他们的身体位置时，他们很容易慢慢移动。家人要加强陪护。如果出现恶心、呕吐和头痛的症状，应及时通知医务人员。
3、护士长经过调查：
值班护士曾在产妇返回病房时详细宣讲：产后身体虚弱，起床时有家人支持，体位由低到高头晕，适应后走路。而他们的家人也表现出了理解，只是没有给予足够的重视，导致母亲从厕所出来就摔倒了。事发时，夜班护士正在其他病房巡逻。
讨论：
一二。
护理三十年 岁月不负芳华
案例二：我参加工作后不久听到的一个案例。
1984年10月，我刚踏上工作岗位不久，同病房的一个护士从供应室回来说：门诊部死了一个病人！
我们差点问一起发生了什么。她说：一位肺炎患者，68岁，女性，有心脏病。因输液过快，输液时突然咳嗽，咳出血沫痰。虽然她尽了最大努力抢救，但还是死于呼吸衰竭。
后来医院没有支付任何赔偿，护士换到了药店工作。感谢那个时代，感谢善良的人们！当护士有负罪感！
案例三：我差点把氯化钾推进病人的血管。
1987年6月，记得那天因为一些事情没睡好，心情很不好。
那天是治疗课，上班第一件事就是执行长期医嘱。前夜班已经按照长期医生的建议添加了液体，并泵入液体进行静脉注射。我们一上班，就按照液体上的床号和名字输液、注射。
我慢慢地推着车，一边检查一边打针。我刚给张安输液。他是肺结核和咯血的病人。除了抗生素，他还有50%的止血分(2g)。
就在我要推针的时候，护士长匆匆赶来，迅速拿起我手里的50毫升注射器。她的声音温柔平和地对我说：“先慢慢推针，医生说加点药。”。
“医生还在查房。这个房间还没有检查过。该吃什么药？”我感到忧郁。
回到治疗室，看着治疗托盘里的KCI空瓶，我吓得差点晕倒。三十多年过去了，护士长经常想起她。
案例四：半夜婴儿腹泻。
1988年7月，长江中下游梅雨季节。
那天我在门诊值班，半夜的时候，叫醒铃突然响了，我匆忙起床。听了孩子妈妈的话，我拉肚子十几次了。我对医生说：“我先占5%的空间打出来。恐怕时间越长，我越进不去。”。」
医生说：“好的！”我从药店拿了一瓶5%和玻璃瓶，用完之后注射成功，才松了一口气。3分钟内，患者家属打来电话，“护士的液体不会滴”。
我立即冲过去，看到皮管局部没有肿胀，也没有变形。当我再次看着瓶口的时候，瓶口里出现了一团白色的絮状物质，“霉菌！」
我赶紧拿着急救室的备用5%，仔细检查了一下，用完之后换了原来的液体，心都要跳出来了.
病例5:氨苄青霉素反应缓慢。
她是医院院长的侄女，6岁，小儿肺炎，肌肉注射氨苄西林0.5g(代表注射)。因为皮试是代打针写在处方上的，虽然孩子家属说昨天才吃的，但我还是给她做了皮试。
20分钟后看皮试，局部投球明显凸起，有直径大于1cm的红晕肿块。我告诉孩子的家人，皮试结果是阳性，不能打。
孩子们的家人吵着去看医生，但我没想到的是，医生竟然说：“护士的花头太透明了。她昨天才放的。怎么可能是正面的？”」
然后我把皮试改成了免检，药店开了一张打针卡。拿到打针卡后说不能打针，孩子家属坚持要打针。
同科室的护士怕吵架，怕被院长批评，就拿着打针卡，命令孩子的家属在旁边坐20分钟。
谁知道不到五分钟，孩子突然说身体痒，跑过去一看，身上起了很多疹子。
小美呼吸困难，脸色苍白，呼吸困难，软软地倒在父亲的怀里.
幸亏救援及时，孩子逃脱了。事后总后悔没有阻止好心的护士。
病例6:甘露醇外渗。
门诊，男，58岁，老师，青光眼，医嘱，快速输注20%甘露醇。注射后十分钟，病人
半夜11点，我的手机突然响了，老师打电话给我(老师是我邻居)，说我手肿的厉害，是甘露醇外渗引起的。
我匆匆赶到他家，打车带他去了李惠日医院。按照医生的建议，我用25%硫酸镁湿敷，局部肿胀略有缓解。
第二天，我把黄金粉和蜂蜜混合在一起外用。外用两天，终于肿了，慢慢恢复。赔偿病人1000元。
病例7:糖尿病患者艾灸时烫伤。
中医科门诊，男，65岁，高血压糖尿病20余年，因腰椎间盘突出来我院治疗，牵引理疗后做艾灸。
由于感觉迟钝，艾灸防烫伤装置不当，造成局部烫伤。幸运的是，及时治疗和快速愈合没有造成不良后果。
案例八：大量温度计破损。
去年冬天的一个下午，供应室的护士突然打来电话：
护士：“护士长，我不小心把消过毒的体温计弄坏了！」
我：“多少？」
护士：“有十七个！」
我：“马上打开门窗，戴上防护口罩，其他东西不要动。我马上下来。」
我立即戴上防护口罩和橡胶手套，匆匆赶往供应室。我告诉她买一个带盖子的玻璃瓶。
我小心翼翼地拿起温度计的碎玻璃放在锋利的工具箱里，然后用干棉签把小水银一个一个吸走，切成玻璃瓶。
我买了一些硫磺粉，撒在地上中和残留的水银。收集水银的玻璃瓶交给了有关部门。
作为护士，没有人希望发生不良护理事件。
虽然我们的护理环境在不断改善，护理管理在不断加强，但随着新的护理。
项目不断开展，患者自我维权能力的提升，我们一定要不断提高安全护理意识，层层把关，把护理不良事件消灭在萌芽状态。
网友评论
当前共有8条评论