近十年来，重大毒品危害(不良医疗器械)频频见诸报端。作者从一名药事工作者的角度出发，选取了十件危害较大、影响较广的事件，力求用简洁的文字构建每件事件的脉络，从而系统、客观地展现整个事件，为关心药事管理的同仁提供共同的思考。
1.梅花k事件。
(1)活动简介：
2001年8月24日，湖南省株洲市美国食品药品监督管理局接到群众举报，该市有多人服用美华K黄白胶囊后住院治疗。株洲市局觉得情况严重，迅速派人到市第一医院调查。发现患者服用的梅花K被标注为广西半州医药集团第三制药厂(后更名为广西金健制药厂，以下简称“广西半州”)。根据患者报告，该产品已在当地媒体广泛宣传，声称可通淋解毒治疮，治疗各种女性炎症(夸大宣传)。很多女性受不了广告的诱惑，纷纷去城里的药店买药，但吃了几天后，出现了胃痛、呕吐、乏力等不良症状。经株洲市药品检验所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步判定？k俱乐部？这是假药。几天后，湖南省在全省范围内禁用了梅花K黄白胶囊。
8月31日，美国食品药品监督管理局州发布紧急通知，要求立即在全国范围内暂停销售和使用？k俱乐部？黄白胶囊。强调所有标示为广西半州生产的美华K黄白胶囊应暂时控制并分批检测。除了按标准检测外，四环素类成分也要检测。找到问题药物，立即追查来源和流向。梅花事件也引起了国务院的高度重视，吴邦国副总理对此事作出了重要指示。
经过药监、公安部门的调查，事件的内幕水落石出。2000年9月，陕西省咸阳市洁世杰医药科技有限公司负责人程树群？广西半州？该厂副厂长方当利讨论了黄白胶囊的生产和销售情况。为了增加疗效，双方同意在黄白胶囊中加入已经变质过期的盐酸四环素。2001年1月和4月，广西半州生产了两箱掺盐酸四环素的梅花K黄柏胶囊，共计18.8万多盘。程树群扩大该批胶囊的功效和适应症并组织外包装后，销往湖南等省市，引发群体中毒事件。湖南省药品检验所显示，过期四环素是厂家添加的，其降解产物远远超过国家允许的安全范围，尤其是差异脱水四环素，服用后引起肾小管酸中毒，临床表现为多发性肾小管功能障碍综合征。
(2)治疗结果：
据报道，株洲市梅花K中毒128人，截至2001年9月17日，尚有50余人未出院。2003年6月16日，株洲市中级人民法院二审裁定，广西金健制药厂(原广西半州)赔偿陈桂兰、沈志方等58名原告共计282万元，其中对尚处于植物人状态的沈志方赔偿160万元。58名被害人在签收调解书时收到被告支付的赔偿金。9月18日，广西壮族自治区灵山法院作出一审判决：广西金健制药厂犯生产、销售假药罪，被判处罚金14万元。七名被告人均犯有生产、销售假药罪。程树群被判处两年零六个月监禁，同时。
罚款10万元；广西办原主任鲁直、广西办副主任方当礼等6人也被判刑、罚款。
(3)评论和思考：
这梅花
马兜铃酸肾病的群体性事件于1993年首次在比利时公开披露。一些当地妇女服用含有防己的减肥药后患上了严重的肾病。政府调查后发现，服用该药的约1万名女性中，至少有110人出现了晚期肾衰竭，其中66人进行了肾移植，部分患者还发现了尿道癌。1999年，英国有报道称，两名妇女因服用含有木通的凉茶治疗湿疹而患上晚期肾衰竭。这两起事件在全球引起轩然大波，美国FDA、英国MCA和比利时政府采取严厉措施，强烈抵制中草药和中成药。欧美媒体曾将这种情况定义为“中草药肾病”；由于汉防己、木通等中药中含有常见的致病成分马兜铃酸，后来国际上将其更名为“马兜铃酸肾病”。
我国马兜铃酸肾病与关木通关系密切。关木通是一种常用中药，具有清热利湿的作用。曾是临床广泛使用的中成药龙胆泻肝丸的主药味。但关木通中含有马兜铃酸，对肾脏有较强毒性，可损害肾小管功能，导致肾功能衰竭。因为它们关系密切，虽然事件的名字叫得不一样，但意思几乎一样。
龙胆泻肝丸是一个历史悠久的古代方剂。原方含三叶木通，主要指木通科三叶木通或毛茛科三叶木通。这两种三叶木通都不含马兜铃酸。但在20世纪30年代，东北盛产的关木通首次入关，并逐渐占领市场。20世纪80年代，它在中国被广泛使用，因此白退出了市场，很难找到。《中国药典》年，1990年，卫生部干脆将龙胆泻肝丸处方中的其他三叶木通全部枪毙，三叶木通成为三叶木通唯一合法身份。悲剧进一步加深！
由于龙胆泻肝丸的广泛使用，马兜铃酸肾病在我国悄然而迅速地蔓延。并不是中国人没有重视木通的肾毒性，而是很多研究、报道、文献和报道都没有引起当局的重视。可以肯定的是，在2003年之前，我国已经大面积存在马兜铃酸肾病患者，但由于病例分散，人们并没有思考事件系统。2003年2月，新华社记者朱昱《龙胆泻肝丸是清火良药还是“致病”根源？》等一系列报道一下子震惊了国家美国食品药品监督管理局和无数的龙胆丸。
害者！许多人发现，自己缠绵不愈的肾病（肾损害甚至肾衰竭、尿毒症），竟然是因为平时上火、耳鸣或者便秘所服的龙胆泻肝丸所致。部分患者与疾病抗争、在身体和家产俱败的境况下，走上艰难的诉讼之路。据报道，仅北京市2003年受理的马兜铃酸肾病索赔案不下7起。2004年2月，长期服用龙胆泻肝丸致病的吴淑敏等28人，集体起诉拥有335年历史的老字号——北京同仁堂。但大部分的索赔诉求，最后均以碰壁或者败诉告终。2003年4月1日，国家药监局印发《关于取消关木通药用标准的通知》，决定取消关木通的药用标准，龙胆泻肝丸等?关木通制剂?必须凭医师处方购买；责令该类制剂的生产限期用木通科木通替换关木通。后来的2005年版《中国药典》已不再收载关木通、广防己、青木香三个品种（均含马兜铃酸）。
（二）危害后果：
马兜铃酸肾病患者准确的数字已难以统计。新华社原来报道：全国有200多家药厂都曾生产龙胆泻肝丸，致病人数10万人（最后肾衰死亡）。民间估计估计几十万甚至上千万人受害。
（三）评论与思考：
1、1990版《中国药典》将古方龙胆泻肝丸中的木通以关木通替换，虽然存在历史沿袭的因素，当时卫生部领导下的药典委员会也难辞其咎。药品质量人命关天，怎奈如此轻率！更叹息后来的药监在药品注册中过之而无不及。
2、关木通事件至少凸现2003年国家局几大制度的缺陷。一是不良反应监测和报告制度。北京中日友好医院肾内科自1998年10月起收治的马兜铃酸肾病病人达100多例，北京东直门医院从2001年起接诊的怀疑服用龙胆泻肝丸致肾衰的患者达40多名，北京协和医院、北京朝阳医院等亦多次有此类病例报告。但事发后国家局回应说国家不良反应监测中心只收到15例因此药导致的不良反应报告。耐人寻味的是，2000年至2002年期间，北京市药物不良反应监测中心就收到了龙胆泻肝丸及含关木通在内的药物不良反应80多例。2004年3月，卫生部、国家局修订出台了《药品不良反应报告和监测管理办法》，不良反应工作近年似乎得到前所未有的重视。但是，近观报告的案例，相当部分是为了充大指标、完成任务，只要数量不讲质量。粗制滥造甚至编造的报告案例，甚至比没有更恶劣。当前的药品不良反应在制度设计上还存在较多亟待解决的问题，这严重阻碍了药品再评价工作的高质进展。
二是应急反应能力。对国际上的严重不良事件已经无动于衷，国门内的事件也能麻木不仁吗？关木通事件被公开曝光后，国家局并没有立即控制、召回含关木通的中药制剂，只是在《关于取消关木通药用标准的通知》中要求该类制剂?必须凭医师处方购买，并在医师指导下使用。明确肾脏病患者、孕妇、新生儿禁用；儿童及老人一般不宜使用；不宜长期使用，并定期复查肾功能。是国家局对事态的严重性估料不足吗？还是担心怕召回行动挑起更大的事端，局面失控或是担心伤及某些企业的利益？对重大药害事件的严重不敏感，应急反应能力令人担忧。
三是药品的召回制度。当时《药品召回管理办法》（国家食品药品监管局29号令）尚未出台，国家局也没有采取召回行动。
3、业内经常说，中国正处于矛盾凸现期和风险高发期，所以药害事件这么频繁。药害事件肯定还要发生，苦的是无辜的老百姓。中国什么时候能够象某些先进的国家一样，建立药物损害赔偿制度呢？
（注：2003年初正处于非典状态的，非典很大程度上转移了民众的眼球，所以关木通事件的社会影响力被大大削弱了。）
三、奥美定事件
（一）事件简介：
1997年12月，经原国家医药管理局批准，中国富华公司将乌克兰生产的聚丙烯酰胺水凝胶引进中国销售，商品名称英捷尔法勒，被作为植入人体的软组织填充材料，广泛用于注射隆胸、丰颞、隆颊、隆臀等美容术。
1998年9月，乌克兰方面与中国富华终止合同，将英捷尔法勒进口总经销权交给吉林敖东公司。早在此之前，中国富华的投资方——香港富华国际集团成立吉林富华医用高分子材料有限公司（以下简称吉林富华）。1999年5月17日，吉林富华自主研发的新产品奥美定（其主要成分也是聚丙烯酰胺水凝胶），获国家药监局批准，进入临床试用。2000年12月，奥美定正式取得国家局《医疗器械注册证》。此后几年，吉林敖东代理的英捷尔法勒和吉林富华生产的奥美定两大产品，坐享国内聚丙烯酰胺注射整形市场。2003年11月，英捷尔法勒批文到期，国家局停止进口英捷尔法勒。从此，吉林富华的奥美定作为惟一合法的注射整形用聚丙烯酰胺水凝胶产品，在中国市场独步天下。
根据材料厂商提供的数字，保守估计国内超过30万的人接受了聚丙烯酰胺水凝胶注射。但这种无色透明类似果冻状的胶态物质，具有侵入性、渗透性和流动性，注入后部分胶体物质会渗入胸肌内及腋窝，并且会不断地侵入乳房腺体组织，从而导致各种病变，甚至在重力作用下游走全身。国家药品不良反应监测中心数据显示，2002年到2005年11月，他们共收到与注射用聚丙烯酰胺水凝胶有关的不良事件报告183份，其中隆乳161例。不良事件的表现包括：炎症、感染、硬结、团块、质硬、变形、移位、残留等。但不良事件的实际数字远远不止这些。2006年4月国家局下属评价中心的《凝胶安全评价报告》显示，在2002年至2006年2月底，国内学术期刊上公开发表的48篇研究文献表明，接受注射聚丙烯酰胺水凝胶隆胸的人中，有880例引起了并发症，发生率为7.75%。按此比例，30万注射者中仅并发症患者至少有两万多人。
众多受害者感觉生不如死，几年来对奥美定产品的投诉和维权此起彼伏。部分患者通过再次手术取出填充材料，但是，聚丙烯酰胺水凝胶注入人体后，好比是掉到沙里的豆腐，很难取干净。而更令人担心的问题是，聚丙烯酰胺水凝胶在体内存在降解的可能，一旦降解成单体丙烯酰胺，具有神经毒性、生殖毒性、致癌性等毒害，世界卫生组织已将这种物质列为可疑致癌物之一。
（二）处理结果：
2006年4月30日，国家局决定，撤销吉林富华聚丙烯酰胺水凝胶（注射用）医疗器械注册证，并从即日起全面停止其生产、销售和使用。吉林富华一纸诉状将国家局告至法庭，要求其撤销不合法的处理决定。9月26日，北京市第一中级人民法院开庭审理此案；10月30日，宣判吉林富华败诉。
（三）评价与思考：
奥美定事件的发生与当时国家局一位实权派人物有着密切关系，那就是前医疗器械司司长郝和平。2000年1月16日，中国政法大学教师、中国卫生法学会理事卓小勤把一封题为《关于国家药监局医疗器械司个别领导违法行政及包庇、支持和怂恿吉林富华公司违法活动的举报》信件上交到了中央纪律检查委员会，揭露了郝和平在奥美定里头的贪腐内幕。在郝的垂顾和庇护下，奥美定产品一路绿灯，逢凶化吉。可惜该举报信未引起中纪委的重视（至少没有实质动作）。直至2004年，由于成都血袋事件才将郝的龌龊告白于阳光下。2006年11月，北京市第一中级人民法院作出一审判决，以受贿罪和非法持有枪支罪判处郝和平有期徒刑15年。
值得一提的是，至2004年12月28日，奥美定所获批文已到期。二次批准一事本有些波折，在历经几次专家论证之后，于2005年5月左右再次获批。又一年，国家局反悔，于是吉林富华反目成仇，两者的蜜月生活终于彻底告结。
四、亮菌甲素注射液事件
（一）事件简介：
2006年4月22日、23日，广州中山三院传染科二例重症肝炎病人先后突然出现急性肾功能衰竭症状。29日和30日，又有病人连续出现该症状。院方通过排查，将目光锁定齐齐哈尔第二制药有限公司（以下简称齐二药）生产的亮菌甲素注射液上，这是病人们当天唯一都使用过的一种药品；5月2日，院方基本认定这起事件确实是亮菌甲素注射引起的。
国家食品药品监管局、国家药品不良反应监测中心、黑龙江省局、广东省局、广东省药检所等单位迅速投入战斗。5月4日，广东省药检所的检验结果显示：按国家药品标准检验，该疑问产品符合规定。但在与云南大理药业有限公司生产的亮菌甲素注射液作对比的实验中，齐二药生产的亮菌甲素注射液的紫外光谱在处多出一个吸收峰；在急性毒性预实验中，齐二药生产的亮菌甲素注射液毒性明显高于大理药业生产的产品。经液质联用、气相和红外等仪器检测和反复验证，确证齐二药的亮菌甲素注射液含有高达30%的二甘醇。二甘醇在体内会被氧化成草酸而引起肾损害，导致病人肾功能急性衰竭。正常药品不应含有该成分，高浓度的二甘醇为何出现在齐二药的亮菌甲素注射液里呢？
经调查，生产亮菌甲素注射液所需要的溶剂丙二醇，是齐二药采购员钮忠仁向江苏泰兴市的不法商人王桂平购入的。王桂平伪造产品注册证等证件，以中国地质矿业总公司泰兴化工总厂的名义，于2005年10月将工业原料二甘醇冒充药用辅料丙二醇出售给齐二药。假冒原料进厂后，化验室主任陈桂芬等人严重违反操作规程，未将检测图谱与标准图谱进行对比鉴别，并在发现检验样品相对密度与标准严重不符的情况下，将其改为正常值，签发合格证。致使假冒辅料投入生产，制造出毒药亮菌甲素注射液并投入市场，最终导致13人死亡，部分人肾毒害的惨剧。
（二）处理结果：
黑龙江省食品药品监管局以生产销售假药行为，依据《药品管理法》第74条规定吊销齐二药《药品生产许可证》；齐二药法定代表人向东、不法商人王桂平等10人移交司法机关处理；齐齐哈尔市副市长任仕杰、黑龙江省药监局副局长陈淑兰等11人受党纪政纪处分。６月３日，江苏泰州市中级人民法院（二审）以危害公共安全、销售伪劣产品、虚报注册资本等三重罪，判处王桂平无期徒刑，剥夺政治权利终身。2008年6月26日，广州市天河区人民法院对?齐二药?民事索赔系列案作出一审宣判,11原告共获赔万元。
（三）评论与思考：
1937年举世瞩目的美国磺胺酏事件，以死亡107人的代价，推进了美国的立法进程。磺胺酏事件的罪魁祸首正是溶剂二甘醇。谁也未到，70年后的中国，再度发生用药的二甘醇中毒事件。如果广东省药检所没有极其敏感地关注到两个事件病症表现的极度吻合性，根据国家药品标准检验合格的亮菌甲素注射液，从茫茫的物质海洋中捕捉到二甘醇?这个致命元凶，那是何其难焉！广东省药检所仅用了5天时间，成功地揪出事件的症结所在。
齐二药事件让药监系统倍受指责：为什么2003年通过国家GMP认证的企业，在管理上还存在弥天漏洞？GMP认证是科学的国际通行的做法，为什么在中国就如此经不起检验？我们的问题到底出在哪里？
药监局在该事件中应承担责任，这是不可推卸的；但如果让社会发展阶段矛盾的缩影全让药监局背负，它是不堪承受的。齐齐哈尔市副市长、黑龙江省药监局副局长等11人，可能根本没有预料这飞来横祸。也许，药政管理长期沉积下来的逅病，让某几个人去背负有失公平，但与死去的十几条生命相比，这点皮外伤又算什么？守土有责，要怪只怪一方菩萨不保佑！
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